В (наименование) районный (городской)Суд
(наименование) области (края, республики)
от (Ф.И.О., адрес)
Ответчик: (наименование органа власти или должностного лица, адрес)
Жалоба
на неправомерные действия должностного лица (органа государственной власти).
(указать дату) (указать наименование органа власти или должностного лица) в отношении меня были совершены неправомерные действия (указать, какие действия) нарушающие мои права и свободы, что подтверждается (привести обоснование).
На основании ст. 1-4 Закона РФ «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан»,
Прошу:
Обязать (указать наименование органа власти или должностного лица) выполнить (указать, какие действия).
Приложения:
1. Доказательства, подтверждающие неправомерность действий ответчика.
2. Копия жалобы для ответчика.
3. Квитанция об уплате государственной пошлины.
(подпись)
(дата)
