Следователю следственного отделения отдела (управления) внутренних дел (Ф.И.О. следователя)
от (Ф.И.О. и адрес потерпевшего)
Заявление
В производстве следственного отделения (указать отделение) находится уголовное дело по обвинению (указать Ф.И.О. обвиняемого) в преступлении, предусмотренном частью 1 статьи 264 УК РФ.
(Ф.И.О. обвиняемого) обвиняется в том, что (указать дату), управляя автомобилем (указать автомобиль), нарушил правила дорожного движения, вследствие чего произошло ДТП — столкновение с моим автомобилем.
В результате этого мне нанесены телесные повреждения средней тяжести, а также поврежден принадлежащий мне автомобиль
(указать автомобиль). Причиненный мне материальный ущерб составил
(указать сумму) рублей.
(указать дату) было вынесено постановление о признании меня потерпевшим по данному уголовному делу, и в этот же день я подал исковое заявление о признании меня гражданским истцом и о возмещении причиненного мне ущерба.
(указать дату) (указать Ф.И.О. обвиняемого) добровольно удовлетворил мои исковые требования, полностью возместив причиненный мне ущерб.
В настоящее время я не имею претензий к обвиняемому, прошу не привлекать его к уголовной ответственности, и возбужденное в отношении его уголовное дело прекратить.
Приложение:
1. Расписка в получении денег в возмещение ущерба
(подпись)
(дата)
